1ª JORNADA NACIONAL
SINDROME DE ANGELMAN
19 Y 29 DE ABRIL DEL 2002
BARCELONA (ESPAÑA)

______________________________presentación

El síndrome de Angelman es un síndrome neurogenético minoritario, poco conocido, que se caracteriza por: retraso mental severo; afectación grave del habla; ataxia y/o temblores de las extremidades; un fenotipo conductual con un aspecto feliz que incluye carcajadas frecuentes, sonrisa y excitabilidad. La microcefalia y las convulsiones son también comunes.
El diagnostico de pacientes que presentan déficit cognitivo y otras disfunciones neurológicas, como sucede en el Síndrome de Angelman, ha experimentado cambios substanciales, debido a los avances en las técnicas de genética molecular.
La unidad de atención a personas con trastornos cognitivos-conductuales de base genética del Hospital de Sabadell, integrada por especialistas en Neuropediatría, psicología y genética, tiene como objetivos principales el estudio y la atención integral de las personas afectadas de síndromes minoritarios, en sus vértices:

Diagnóstico clínico y de laboratorio.
Protocolos de seguimiento médico.
Valoración psicológica.
Consejo genético.

La discusión de la observación y el análisis de cada profesional permite el diagnostico de nuevos casos y el seguimiento periódico posibilita profundizar en el conocimiento y compresión del espectro clínico y su correlación con el mecanismo genético responsable del mismo.
Debido a la baja prevalencia de esta entidad, desde el año 1997 la Asociación Síndrome de Angelman, las familias afectadas y nuestra unidad estamos trabajando juntos. Gracias a la colaboración de las familias y profesionales de toda España al reconocernos como centro de referencia, hemos tenido la oportunidad de conocer un número importante de niños afectos. Asimismo la colaboración científica con la Universidad Autónoma de Barcelona, con el Instutut Für Humangenetik Universitatsklinikum Essen de Alemania y el soporte económico obtenido a través del fondo Investigación Sanitario nos permite llevar a cabo la actividad investigadora, tanto clínica como laboratorio.
En esta ocasión, deseamos hacer participes de los conocimientos actuales sobre el tema y nuestra experiencia personal a: pediatras, neuropediatras, psicólogos, educadores, logopedas, familiares de afectados, estudiantes y a todos los profesionales de la salud y de la educación interesados en el tema._________________________Finalidad y Objetivo de las jornadas.

La finalidad de estas jornadas es dar a conocer el Síndrome de Angelman (SA) a los profesionales de la salud y de la educación, a las familias con personas afectadas y a la sociedad en general. El objetivo es que el mayor conocimiento de esta problemática por parte de los profesionales y personas que están en contacto con estos afectados ayude a mejorar la calidad de vida de los mismos y sus familias.
El síndrome de Angelman es aún muy poco conocido. No obstante, la sociedad está tomando conciencia de esta enfermedad neurogenética de características clínicas bien diferenciadas, y que está asociada a una anomalía genética localizada en la región del cromosoma15 (15q11-q13) y bajo la influencia del imprinting genómico.
Hasta hoy, no ha habido una acción concentrada de información y sensibilización del SA a nivel nacional, lo que supone que muchos niños y jóvenes con SA aún no han sido diagnosticados y, en consecuencia, tratados de forma adecuada.
Los objetivos propuestos son:

Sensibilizar e informar a la sociedad
Aumentar el grado de conocimiento de los profesionales tanto del sector sanitario como del educativo.
Promover el intercambio de información, experiencias y colaboración entre:
Padres
Padres y Profesionales
Profesionales
Reducir el porcentaje de personas sin diagnosticar.
Mejorar la calidad de vida de afectados y familias.
Promover su integración social.

___________________________________ Miembros del Comité.

COMITÉ ORGANIZADOR
Por parte de la Asociación Síndrome de Angelman:
Rosa Blancafort Costas
Anna Capdevilla Amigó

Por parte de la UDIAT-Corporació Parc Taulí:
Elisabeth Gabau Vila
Carmen Brun Gasca
COMITÉ CIENTIFICO
Elisabeth Gabau i Vila- Pediatra Genetista Clínica
Joseph Artigas i Pallarés - Neuropediatra.
Carmen Brun i Gasca- Dra. en Psicología. Logopeda
Isabel Lorente i Hurtado- Neuropediatría
Miriam Guitart i Feliubadaló -Dra. en Biología.

_________________________________Comité Organizador

Asociación Síndrome de Angelman Asociación Síndrome de Angelman

UNIDAD DE ATENCIÓN A PERSONAS CON TRASTORNOS UDIAT-HOSPTAL DE SABADELL
COGNITIVOS-CONDUCTUALES DE BASE GENETICA CORPORACIÓ PARC TAULÍ
Parc Taulí s/n 08208 SABADELL
Tel .93 723 10 10

      El diagnóstico de pacientes que presentan déficit cognitivos y otras disfunciones neurológica, ha experimentado cambios substanciales, debido a los avances en las técnicas de genética molecular.
Otro campo que se ha desarrollado en los últimos años es el estudio de fenotipo conductual (forma distintiva de comportarse y procesar la información de las personas que presentan un determinado trastorno genético), dicho estudio resulta ser un instrumento de utilidad diagnostica así como de interés pronóstico.
El trabajo conjunto de las unidades Neuropediatría, psicología y genética se contempla como muy necesario en la atención de de los niños con retraso mental, por lo que se creó en le año1997 la Unidad de Atención a Personas con Trastornos Cognitivos-Conductuales de Base Genética que pertenece al servicio de pediatría del Hospital de Sabadell de la Corporació Parc Taulí.
Esta unidad funciona con una agenda de visitas, coordinada con la finalidad de facilitar el acceso de los pacientes a las valoraciones de los diferentes especialistas en un solo día. El equipo se compone de dos neuropediatras (Dra., Isabel Lorente y Dr. Josep Artigas), una psicóloga (Dra. Carmen Bun) y una pediatra genetista clínica (Dra. Elisabeth Gabau).
Las funciones que se realizan son básicamente de diagnostico y orientación. Un grupo de los pacientes atendidos proviene de nuestra área de referencia y el movimiento principal de consulta es el diagnostico etiológico. Un segundo grupo de pacientes ya presentan alguno del los siguientes síndromes: Síndrome de Angelman. Síndrome de Prader-Willi, Síndrome de cromosoma X-frágil; ya que somos centro de referencia a petición de las asociaciones de padres de estas entidades.
Disponemos de un equipo de especialistas que colaboran con la unidad de manera regular, como el endocrinólogo pediátrico (Dr. Ramón Nosas) para el síndrome de Prader-Willi, en que los problemas endocrinológicos como la obesidad, el hipogonadismo y el retraso de talla son muy constantes; la cardiología pediátrica (Dra. Rosa Perich) valora la posibilidad de prolapso de la válvula mitral en los pacientes afectos del síndrome del cromosoma X-frágil. El resto de especialidades del hospital así como las diferentes técnicas de diagnóstico complementario pueden ser utilizadas si se considera necesario.
El servicio de genética del laboratorio dirigido por la Dra. Mirian Guitart dispone, entre otras técnicas, de los recursos diagnósticos específicos de los síndromes de Prader-Willi y de Angelman, y es también centro de referencia de todo el Estado Español.
Los objetivos principales de nuestra unidad son el estudio y atención integral en sus diferentes vertientes de las personas afectas: Diagnóstico clínico y de laboratorio, protocolos de seguimiento médico, valoración neurológica, evaluación psicológica, consejo genético.
Comentarios: La discusión de la observación y análisis de cada profesional permite realizar el diagnostico de nuevos casos y el seguimiento periódico conjuntado enriquece el conocimiento de estas enfermedades minoritarias.

PONENCIAS
CRITERIOS CLINICOS DIAGNOSTICADOS EN EL SINDROME DE ANGELMAN

Dra. Elizabeth Gabau
Unidad de atención a personas con trastornos cognitivos-conductuales de base genética pediatra. Genetista Clínico. Hospital de Sabadell. Corporación Parc Taulí

El síndrome de Angelman (SA) es un trastorno severo del desarrollo neurológico con una etiología compleja. La entidad fue descrita por primera vez en el año 1965 por el Dr. Harry Angelman, medico inglés.
Se da en todos los grupos raciales, siendo la prevalecía de 1 en 12.000-20.000 individuos.
El diagnóstico lo hace normalmente el pediatra, Neuropediatra o el genetista clínico en base a:

Historia de retraso motor seguido de retraso en el desarrollo global. Especialmente en el habla,
Movimientos inusuales que incluye temblores, movimientos a sacudidas de la extremidades, aleteo de manos, aumento base de sustentación, marcha atáxica (sin coordinación) de extremidades rígidas.
Aspecto facial característico. Sutiles, pero rasgos faciales característicos (boca amplia y sonriente, mandíbula prominente, labio superior fino, ojos hundidos, tendencia a tener la lengua fuera de la boda).
Historia de epilepsia con trazado de EEG anormal.
Disposición feliz con frecuentes carcajadas.

La orientación diagnóstica realizada en base a criterios clínicos se confirma con las pruebas del laboratorio. Mediante estudio de genética molecular se detecta la perdida de la contribución materna a la región AS/PWS (locus cromosómico 15q11-q13) que se produce en el 80% de los casos. El resto de pacientes (20%) que se presentan criterios clínicos conforme se trata de un S. de Angelman pero que las pruebas genéticas son normales, en un 10-15% de los pacientes se encuentran mutaciones intragénicas en el gen UBE3A, y queda un 10% de pacientes en que la etiología permanece desconocida.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA

• Historia prenatal y neonatal normal con perímetro craneal normal; ausencia de malformaciones.
• Retraso del desarrollo evidente entre los 6 - 12 meses de edad.
• Retraso pero con progresión (no pérdida de habilidades)
• Estudios de laboratorio metabólicos, hematológicos y bioquímicos normales
• Cerebro estructuralmente normal por RN o TAC (puede observarse leve atrofia cortical o desmielinización)

FENOTIPO FISICO

Curva deficiente del perímetro craneal don evolución a microcefalia absoluta o relativa (80% casos). La mayoría de los individuos tienen el PC por debajo del P25 a los 3 años de edad con aplanamiento posterior de la cabeza. Los cambios al cerebro pequeño se produce microcefalia al ajustarse la base del cráneo.
Problemas en la alimentación son frecuentes (75%) pero generalmente no severos, manifestándose como dificultades en la succión y en la deglución. Los movimientos de la lengua pueden ser incoordinados con movimientos de empuje y incoordinación oral-motora. Puede haber problemas en la succión y toma de lactancia materna, siendo más fácil el biberón. Las regurgitaciones se confunden con intolerancia a la leche reflujo gastroesofágico
Prognatia secundaria a los excesivos movimientos con la boca y masticatorios, si bien a veces lo aparente más que lo es, debido a que la mandíbula se orienta hacia delante y arriba hay hipoplasia del macizo medio facial.
Boca grande con dientes separados. La lengua es normal en formas y tamaño, pero en un 30-50%, se observa empuje de la misma hacia fuera. Algunos babean constantemente y tienen la lengua fuera de la boca, mientras en otros solo sale de la boca al reír.
Hipopigmentación (60%), cuando el SA deriva de una microdelección la pies y los ojos están hipopigmentados, esto ocurre porque el gen P del pigmento, que localiza cerca del gen UBE3A. también se pierde. Este gen produce la proteína P se cree crucial para la síntesis de melanina. La melanina es la principal molécula de pigmento en nuestra piel. La exposición solar puede ocasionar problemas.
Estrabismo y albinismo ocular (30-60%) es más común en niños con Hipopigmentación ocular. El pigmento en la retina el fundamental par el desarrollo del nervio óptico.
El promedio de falla es más bajo que la población general pero dentro de la normalidad. De lactantes debido a los problemas de alimentación la curva ponderal puede afectarse.
El estreñimiento es común.
La escoliosis (10%) puede desarrollarse durante la adolescencia especialmente en los que no caminan, se hace común a medida que se hacen mayores.
Durante la adolescencia, la pubertad se puede retrasar de 1-3 años pero la maduración sexual ocurre con normalidad en el desarrollo de las características sexuales secundarias. Aumento de peso es habitual en este periodo, pero es rara la obesidad.
Los adultos jóvenes tienen buena salud con la excepción de convulsiones.
La esperanza de vida parece normal.

ASPECTOS NEURO- PSICOLÓGICOS.

Retraso mental: Entre severo y profundo, la mayoría de los afectos no consiguen las mínimas habilidades de autonomía personal.El desarrollo mental se ve dificultado por el déficit de atención, la hiperactividad y por la falta de habla y de control motor.
Las habilidades de lenguaje receptivo son siempre superiores al lenguaje expresivo. Su capacidad para entender el lenguaje, hace que pronto ellos mismos si diferencien de otros con retraso mental severo por otras causas.
Los adultos jóvenes usualmente adaptados socialmente responden a la mayoría de las claves de interacción social.
Hay un amplio rango, no obstante, en el desarrollo, los individuos más afectados en el control de la epilepsia, o aquellos con mucha ataxia y problemas de movimiento parecen los mas retardados.
Marcha y trastorno del movimiento: en el lactante ya pueden observarse movimientos hipercinéticos del tronco y de las extremidades, nerviosismo o temblores, incluso en los primeros 6 meses de vida.

Hay retraso en las adquisiciones motoras groseras, la sedestación generalmente se alcanza después del año y la deambulación se retrasa generalmente entre los 3 o 4 años.
Ataxia/apraxia de la marcha 100%; el promedio de edad para la marcha es entre los 2,5 y los 6 años, no todos los niños adquieren la marcha libre.
El niño con una afectación más leve puede tener una marcha prácticamente normal en los primeros años de la infancia. Puede que ande sobre los dedos de puntillas, con una tendencia a inclinarse o balancearse hacia delante, que se acentúa al correr. Las piernas guardan una amplia base de sustentación. Y los brazos se aguantan alzados con los codos flexionados y las manos hacia abajo, que da el característico por el SA.
Para estos niños, el equilibrio y la coordinación no parece ser un gran problema. Los niños más severamente afectados pueden ser tan atóxicos y rígidos que la deambulación no es posible hasta más mayores en que son capaces de compensar motoricamente su rigidez, un 10% no consigue la deambulación.

Los movimientos voluntarios son irregulares, incoordinados ( con pequeñas seducidas /temblor ) que aumentan con la excitación y con los problemas de salud. ( 80% casos) dificultan la deambulación, la alimentación y el alcanzar objetos.

Epilepsia (80 % casos). Menos del 25% las presentaran antes de los 12 meses de edad. La mayoría lo hará antes del los tres años, también en niños y adolescentes no es excepcional. Suele ser una epilepsia polimorfa (varios tipos de crisis diferentes); difícil de reconocer y diferenciar en estos niños al presentar usualmente temblores, movimientos hipercinéticos de extremidades o déficit de atención. En algunos casos se muestra rebelde a la medicación.
EEG."caracteristico": presenten o no crisis epilépticas los niños con SA (80%) en un EEG típico con descargas paroxísticas de onda lenta hipervoltadas que se provocan al cierre ocular; y que se puede en las primeras etapas sugerir el diagnóstico.
Trastorno del sueño: frecuentemente sobre todo en las primeras etapas. Los padres refieren que necesitan menos horas de sueño y un patrón anormal de ciclos dormir / despertar.

Fenotipo conductual:
- Son niños felices y sociables que ríen a la menor provocación, es fácil provocarles la sonrisa i incluso risas a carcajadas que no siempre corresponden a la estimulación recibida.
- No se conoce porque la risa es tan frecuente en el SA. Aunque hay un tipo de epilepsia asociada con la risa, no se trata de eso. La risa en el SA parece más la expresión de un evento motor, la mayoría de las reacciones a un estímulo físico o mental van acompañadas de risa o muñeca facial de risa.
- La primera evidencia puede empezar tan pronto cono la sonrisa social persistente de los 1- 3 meses, reírse entre dientes, reír con placer y sonrisa constante aparece pronto en el desarrollo y parece una risa normal y reflexiva pero el arrullo y balbuceo están retrasados o reducidos.
- Más tarde, diferentes tipos de expresión facial o conductual caracteriza la personalidad del niño. Tienen una risa muy pronunciada que es verdaderamente paroxística o contagiosa y "explosiones de risa" ocurren en el 70%
- Las muecas de felicidad y una disposición feliz son las conductas predominantes. En raros casos, la disposición aparentemente feliz y fugaz y predomina la irritabilidad y hiperactividad: siendo el llorar, chillar, dar alaridos o sonidos guturales los comportamientos predominantes.
- Aunque los niños con SA experimentan una variedad de emociones, lo que predomina es la apariencia feliz, los juguetes preferidos son plásticos, pelotas, fotografías, juguetes ruidosos o de tv y videos. Ellos son sociables, niños cariñosos que disfrutan de la compañía de otras personas pero que tienden a no interaccionar don ellos directamente. Su inquietud les puede llevar al peligro, calle, cocina.y como característica de conducto especial asociada a este síndrome cabe destacar la fascinación por el agua (grifos, bañeras, piscinas.).
- La hiperactividad el probablemente el comportamiento más característico del SA. Hay una conducta hipermotórica con déficit de atención. Igual en niños que niñas.
- Los niños SA son conocidos por llevarse todo a la boca, primero succionaran las manos y los pies cuando son lactantes. Más tarde la exploración pasa por la boca y como muestran una incesante actividad, constantemente introduciendo sus manos o juguetes en su boca, pasando de un objeto a otro. En casos extremos el constante movimiento ocasiona magulladuras y erosiones.

También conductas como agarrar, pellizcar y morder se observan en niños mayores y pueden estar aumentados por la actividad hipermotórica.
- La atención pede ser tan cortas que interfieren incluso la interacción social ya que el niño no puede captar una cara o otros elementos sociales. En casos más leves la atención es suficiente para permitir aprender un lenguaje de signos u otras técnicas de comunicación. Para estos niños los programas educacionales son más fáciles de estructurar y generalmente más afectivos. En el adulto disminuye esta conducta hipermotórica.

Características de lenguaje: falta de lenguaje oral; la mayoría de ellos no suelen decir más de dos o tres palabras y muchas veces sin sentido comunicativo. Parece ser que nivel comprensivo está algo más preservado y que la memoria para las caras es buena.

Las conductas lingüísticas pre-verbales también están muy alterados, no suelen hacer juego vocal ni gestos naturales. Hay mucha dificultad en señalar con el dedo.
Algunos niños parecen que tienen bastante comprensión que los haría capaces de hablar, pero incluso en los de más alto funcionamiento no desarrollan un lenguaje convencional. Lo habitual es de 1-3 palabras, el 39% hasta 4 palabras.
Los lactantes y niños lloran menos y menos balbucean y arrullan que la población general. La palabra "mamá" aparece a los 10-18 meses pero se usa indiscriminadamente y poco. A los 2-3 años queda claro que el lenguaje esta verbalmente; el llanto y las vocalizaciones están disminuidos. Alrededor de los 3 años, los de alto funcionamiento inician algún tipo de comunicación no verbal. Con gestos simples indican partes de su cuerpo o sus necesidades, pero son con convulsiones severas o hiperactividad severa puede que no puedan atender suficiente para adquirir las primeras etapas de la comunicación, como el contacto visual.
Las habilidades del lenguaje no verbal de los niños SA varían grandemente, los más avanzados son capaces de aprender signos ayudarse con fotos o dibujos.
Según el mecanismo genético que causa el S. de Angelman se observan variaciones en la expresión clínica. En general los pacientes con microdeleciones son los que están más severamente afectados. Además los individuos con microdeleciones que incluyen el gen P (gen trasportado de de tiroxina importante para la normal pigmentación de la piel, cabello y el iris) muestran Hipopigmentación.
Los individuos con mutación de la impronta o con disocia uniparental, son los que están menos afectados, presentan menos microcefalia y menos severidad en las convulsiones y también son mas altos y tienen más peso. Pueden existir unas mejores habilidades verbales y cognitivas pudiendo llegar hasta 10-20 palabras, aunque la pronunciación no es buena.
Los que presentan mutaciones de gen UBE3A presentan una clínica intermedia, ya que presentan convulsiones, microcefalia y afectación severa del habla como los individuos con microdeleciones, pero en el aspecto motor y físico se parecen más a los de disomía uniparental y mutación de la impronta.
Por ultimo el grupo en que so se conoce la etiología presentan una afectación severa como los de microdelección, aunque andan antes y la severidad de la epilepsia en menor.

SINDROME DE ANGELMAN. CARACTERISTCAS DE LA EPILEPSIA EN 37 PACIENTES DIAGNOSTICADOS GENETICOS CONFIRMADO

Campistol, J Galvan- Manso, M Monros, E*; Poo, P Vernet, A; Pineda, M; Sans, A;
Colomer , J-, Conill, J-, Sanmarti, F.
Servicio de Neurologia Unidad Integrada Hospital Sant Joan de Déu- Clinic.*
Sección Genética. Hospital Sant Joan de Déu.
Uiversidad de Barcelona.

Dirección correspondencia :
Jaume Campistol Plana
Servicio de Neurología
Hospital Universitario Sant Joan de Déu
Paseo de Sant Joan de Déu nº 2.
Espulgues 08950
Barcelona
e-mail:campistol@hsjdbcn.org

Introducción:
En 1965 Harry Angelman reportó 3 pacientes con unas características fenotípicas conductuales peculiares. El Síndrome de Angelman ( AS) se caracteriza principalmente por retraso mental, marcha atáxica, epilepsia, ausencia del lenguaje, una serie de rasgos físicos y un fenotipo conductual especiales. Su incidencia estimada es de 1 por cada 20.000 individuos.
Desde la primera descripción se ha progresado mucho en la definición de las características clínicas de los pacientes y en la compresión de los mecanismos genéticos del síndrome. Los hallazgos indican que el SA está causado, en un elevado porcentaje de casos, por la ausencia de la contribución genética materna de la región15q11-13. la causa genética más común presente en un 70% de los pacientes, es una deleción de novo de origen materno de la región 15q11-13. entre un 3% y un 5% de los pacientes presentan disomía uniparental paterna de cromosoma 15, y en un 8% de los casos la causa es una mutación en el centro de imprinting.
En base a los hallazgos de biología molecular, los pacientes pueden ser clasificados en 5 formas1.- deleción: 2.- disomía uniparental paterna; 3.- defecto de imprinting; 4.- mutación en el gen de la E3 ubiquitin protein ligase (UBE3A); 5.- mecanismo no identificado, con herencia biparental y patrón de mutilación normal (15%-20% de los pacientes). Algunos estudios refieren correlaciones estadísticamente significativas entre el grado de afectación las características fenotípicas de los pacientes, y la causa genética. Según estos estudios los pacientes con deleción estarían más severamente afectados que los pacientes con disomía uniparental o defectos de imprinting. Dentro de este último grupo, la incidencia de la Hipopigmentación, microcefalia y crisis rebeldes parece ser menor. Los pacientes con mutaciones en gen UBE3A se encontrarían en una posición fenotipo-genotipo, como es el caso de Buntinx y cols,(1995).
Para los pacientes con SA presentan trastornos del sueño, hasta el 86% de ellos según los diferentes estudios, son mas frecuentes en la infancia y va mejorando con la edad. Algunos trabajos recomiendan el uso de melatonina a dosis bajas, debido a su afecto en la inducción del sueño y en la reducción de la actividad motora.
La epilepsia que afecta hasta el 90% de estos pacientes, es rebelde y de inicio temprano (antes de los 3 años por lo general), los tipos de crisis mas frecuentes son las ausencias atípicas, mioclónicas, tónico-clónicas generalizadas y los drop attaks. El tratamiento con valproato, clonacepan en manoterapia o bien valproato y lanitrugina son los que mayor afectividad han mostrado. Por otra parte la cabacepina y la Vigabatrina pueden empeorar las crisis. Este empeoramiento está relacionado con la baja concentración de receptores GABA o por la anormalidad de los mismos, presentes en estos pacientes por un defecto en la codificación del a subunida A del receptor.
Los hallazgos del EEG son muy característicos: actividad delta de gran amplitud en descargas intermitentes de ondas lentas, datos que pueden ayudar al diagnostico en pacientes que no presentan fenotipos característicos.

Método
Hemos revisado retrospectivamente las historias clínicas de 37 pacientes afectados de síndrome de Angelman con estudio genético y positivo y que han sido controlados durante un mínimo de 2 años en el servicio de neurología del Hospital San Joan de Déu de Barcelona. El estudio genético se ha realizado mediante el análisis del patrón de mutilación del a región 15q11-q13 como prueba diagnóstica. Seguida del análisis del patrón de segregación familiar de marcadores del cromosoma 15 para determinar el tipo de alteración subyacente. Se han excluido todos aquellos pacientes con clínica sugestiva de AS pero con patrón de mutilación normal. Hemos recogido datos de las características de la epilepsia, la edad del debut, tipo de crisis iniciales y durante el seguimiento y los tratamientos que han recibido.

Resultados

Nuestra serie consta de 19 pacientes femeninos (F) y 18 masculinos(M) de edades actuales comprendidas entre los 25 meses y loa 21 años (12,3 años_+ de 4,7 años.
Los resultados genéticos fueron los siguientes: 87 (32/37) deleción den novo materna; 8% (3/37) disomía uniparental paterna; 5% (2/37) alteración de imprintig.
La edad media de diagnostico fue de 6 años y 5 meses (+-4,5 años), la mínima de 6 meses y la máxima de 15 años. En la actualidad el diagnóstico se realiza más precozmente, la media de edad para el diagnóstico para los niños nacidos en los últimos 10 años desde que se realiza la prueba genética, fue de 2 años y 7 meses.

Epilepsia:
Nuestra serie de pacientes con SA presentaban epilepsia el 95% (35) y crisis febriles previas al debut de la epilepsia únicamente en 8 pacientes (22%) de ellos. De los dos pacientes que no desarrollaron epilepsia uno presentaba deleción de origen materno y el otro disomía paterna uniparental.
La media de edad de presentación de las crisis febriles fue de 1,9 años (+_ 9 meses). La edad mínima de presentación fue a los 4 meses y la máxima a los 3 años. Apreciamos diferencia entre sexos fue más frecuentes en los pacientes masculinos (5:2). Todos los pacientes febriles pertenecían al grupo con deleción de origen materno.

Las crisis afebriles se presentaron con una edad de inicio de 2 años (_+ 1,5 años). La edad mínima de presentación fue de 15 días de vida y máxima de 6,7 años. La edad de debut de la epilepsia para los 2 pacientes con UPD fue pocos más tardíos 3,1 años, con una edad mínima de 1,2 años.
En cuanto el tipo de crisis de debut más frecuente fueron las mioclonías 31% (11), seguido de crisis tónico-clónicas generalizadas y atónicas 26% y 29% respectivamente. Dos pacientes debutaron con el síndrome de West, espasmos en flexión trazado EEG hipsarrítmico. A lo largo del seguimiento los tipos de crisis más frecuentes fueron las mioclonías y las ausencias atípicas con un 59% y 56% respectivamente.
El trazado EEG inicial mostró con frecuencia ondas lentas hipevoltadas (46%) o paroxismos generalizados (32%%). A lo largo del seguimiento evidenciamos el EEG específico y sugestivo de síndrome de Angelman un 68% de los pacientes.

Los antiepilépticos más empleados como tratamiento inicial fueron el valproato sódico (VPA) (42%) con control de las crisis en un 80% y el fenobabital (PB) (29%) con control de crisis en un 30%. El más eficaz, utilizado únicamente en 9 pacientes (26%), es el Clonazepam (CZP) con un 100% de efectividad. A lo largo del seguimiento los antiepilépticos con empleados fueron VPA, CZP y PB. Fueron eficaces en monoterapia el VPA en 5 pacientes, el CZP en 3 pacientes y en biterapia con VPA + CZP en 13 pacientes. El Clobazan (CLB) fue empleado en 7 pacientes controló de las crisis en el 57%. El PB utilizado en 14 pacientes fue eficaz en el 43%. Otros anticonvulsivantes como el Carbamacepina, Nitracepan y Topiramato se han utilizado poco y como resultados dispares, por otro lado la Vigabatrina utilizada en 2 pacientes empeoró las crisis en uno de ellos no consiguió control de las mismas en otro (15-19).

Conclusiones:

En nuestra experiencia no encontramos diferencias significativas en cuento a la severidad de la epilepsia entre pacientes con la deleción, disomía paterna uniparental o alteración del imprinting.
La epilepsia fue un hallazgo casi constante en nuestra serie, hemos obtenido buenos resultados en el tratamiento con VPA, CZO y CLB y con biterapia con VPA+ CZP. Señalar también la mayor incidencia de crisis febriles en esta serie.

EL TRASTORNO DEL SUEÑO EN EL SINDROME DE ANGELMAN
Dr. Joseph Artigas.
Neuropediatra
Unidad de Retardo Mental de Base Genética.
Hospital de Sabadell. Consorci Hopitalari Parc Taulí.

El síndrome de Angelman (SA) es un trastorno genético caracterizado por: manifestaciones dismórficas, manifestaciones neurológicas y manifestaciones conductuales. Aunque durante el periodo prenatal no suele apreciarse nada especial es posible que exista una moderada hipotonía. El peso y la talla suelen ser normales. A partir de los primeros meses suelen existir problemas para la alimentación, en parte condicionados por la dificultad para succión, y agravados si existe reflujo gastrointestinal, problema frecuente en el SA.
De forma precoz se evidencia un retardo en el desarrollo. Se inicia la sedestación pasado el primer año y la deambulación entre los 3 y 5 años. El lenguaje casi siempre queda limitado a un reducido repertorio de palabras. Por tanto, el SA se expresa, como un retardo grave del desarrollo cognitivo y motor. Por el contrario, los niños con SA muestran una relación afectiva hacia los demás más evolucionadas. A partir del primer año son niños cariñosos, que ríen fácilmente e interaccionan emocionalmente con las personas de su entorno, aunque no siempre de forma adecuada. Esta aparente sensación de felicidad se incrementa por los ataques d risa que pueden desencadenarse ante estímulos mínimos.
El fenotipo físico evoluciona con el tiempo. Son típicos una baca grande con dientes separados, mentón prominente y cara aplanada. Con el tiempo se desarrolla escoliosis, contracturas articulares y espasticidad. La piel está poco pigmentada, el pelo suele ser rubio y los ojos azules, aunque ninguna de estas manifestaciones es constante.
Los síntomas neurológicos motores, están ya presentes en el periodo perinatal. El primer signo suele ser la hipotonía del tronco con hipotonía de las extremidades. Al inicio de la deambulación ya muestra un peculiar patrón de marcha de persistirá durante toda la vida. Los niños con SA andan con las piernas rígidas, amplían la base de sustentación y flexionan los brazos. Tienen poco equilibrio y un temblor que se agudiza con el movimiento.
El aspecto del niño feliz, asociado a los movimientos rígidos y falta del lenguaje dio origen a la denominación del SA como "síndrome de la muñeca feliz", término que actualmente si considera poco afortunado.

También es típico en estos niños la hiperactividad, excitabilidad y aleteo de manos. Lo cual junto al patrón de marcha y su temperamento los hace fácilmente reconocibles. No es infrecuente que los padres de un paciente con SA identifiquen a otro si lo ven por la calle.
Otros síntomas frecuentes son: estrabismo, profusión de la lengua con babeo y movimientos masticatorios. Con el tiempo tienden a instaurarse microcefalia. Su conducta puede mostrar ciertas peculiaridades que son muy características de los niños con SA. En este sentido se describe una fascinación por el agua, por los plásticos y por la música. En ocasiones, aunque no sea intencional, existe una tendencia a morder, pegar o tirar del pelo.
Es frecuente la aparición de convulsiones a partir de los primeros años de vida. Pueden ser crisis generalizadas, ausencias atípicas o mioclónicas. En ocasiones son de muy difícil control. El EEG casi siempre está alterado, incluso antes de la aparición de las crisis, son como un patrón típico, definido por la existencia de puntas lentas de gran amplitud, generalmente a 2-3 ciclos por segundo. Las crisis tienden a disminuir y ser de más fácil control según se aproxima la pubertad.
Los problemas del sueño pueden aparecer a partir de los primeros meses de vida y persistir durante muchos años. El sueño parece como si tuviera desorganizado. Tardan en dormirse, pueden estar horas y horas sin dormir durante la noche, totalmente desvelados. Después a lo largo del día muestran fatiga y somnolencia secundaria a la falta de sueño. Por lo menos un miembro, generalmente la madre, se ve abocado a renunciar a su merecido y necesario descanso nocturno.
Se sabe que los ciclos del sueño y vigilia son regulados por la producción de una hormona llamada melatonina. Esta hormona la genera la glándula pineal a partir de la serotonina. La producción de la melatonina es estimulada por la oscuridad e inhibida por la luz. Esto condiciona que por la noche aparezca el sueños y que la oscuridad sea un facilitador. Por el contrario la luz puede distorsionar el sueño. Los niños a partir de los 3 meses tienen una elevada producción de melatonina, la cual disminuye en edades avanzadas. Por ese motivo las personas mayores duermen menos y con la edad aumenta la prevalecía de insomnio. Las personas ciegas al no recibir los estímulos lumínicos, suelen padecer problemas de sueño. En los tres primeros meses la relativa falta de melatonina puede ser aportada por la leche materna.

A partir de estos conocimientos se pensó que en algunas enfermedades del sistema nervioso, en las cuales se observaran dificultades para regular el sueño, podía estar implicada la melatonina. Por esta razón se utilizó la melatonina en niños que no dormían correctamente y estaban afectados de encefalopatías severas, de síndrome X frágil, de síndrome de Rett y de autismo. En todos estos ellos los resultados fueron satisfactorios. Con la misma idea se ha usado para el SA. Ciertamente es mucho mayor la evidencia basada en la práctica clínica diaria que La aportación a partir de trabajos científicos, más bien escasos por lo que se refiere al SA. Sin embargo, existe un excelente trabajo de los doctores: Irina V. Zhdanova, Richard J. Wurtaman y Joseph wagstaff que pone en evidencia los siguientes hechos: 1) los niños con SA tienen niveles bajos de melatonina circulante en sangre; 2) los niños con SA tienen problemas para conciliar y mantener el sueño; 3) la administración de una dosis baja de melatonina mejora espectacularmente la calidad del sueño;4) concomitantemente a la mejoría del sueño aumentan los niveles sanguíneos de melatonina.
Con estos datos y la experiencia clínica acumulada, parece evidente que la melatonina es una opción terapéutica extraordinaria útil para resolver los desagradables problemas del sueño tan frecuentes en el SA.
No se han descrito efectos secundarios significativos relacionados con la melatonina, sin embargo parece prudente utilizar la misma dosis necesaria que es de 0.3 mg. Sin embargo, la mayor parte de preparados contienen entre 1.5 y 10 mg. En general, no es necesario utilizar dosis tan elevadas. De todas formas se han administrado en ensayos clínicos dosis de 600mg. Sin haberse apreciado toxicidad.
Lo más sensato es empezar con la dosis más pequeña e irla incrementando hasta alcanzar la respuesta deseada. Si con una dosis de 6mg no se obtiene respuesta posiblemente no se alcance con dosis más elevadas. Es recomendable que la melatonina no venga asociada a Vit B6 como sucede con algunos preparados, pues parece que en algunos casos la Vit B6 anula el efecto hipnótico de la melatonina
El momento de ser administrada es entre 30 minutos y una hora antes de acostarse. No debe darse si el niño se despierta a media noche, como mecanismo para que reanude el sueño.

DESARROLLO NEUROMOTOR
Dra. Isabel Lorente Hurtado
Neuropediatra
Unidad de atención a personas con trastornos cognitivos-conductuales de base genética
Servicio de Pediatría
Hospital Sabadell. Corporación Parc Tulí.

Las peculiaridades Neuromotoras del Síndrome formaban ya parte de la magistral ( por su concisión y aciertos en el énfasis en las características mas representativas) descripción originas del Dr. Angelman.
El trastorno del movimiento típico de estos niños forma parte también en la actualidad de los criterios diagnósticos consensuados en 1995; dentro del grupo de los cuatro criterios considerados "consistentes" ( es decir presentes en prácticamente el 100% de los casos): Trastorno del Movimiento y del Equilibrio-,normalmente ataxia de la marcha y/o movimiento "tembloroso" de las extremidades .
En cambio, las características secuénciales del desarrollo motor de estos niños, tardaron bastante años en delimitarse ( pues hasta que no se conoció la alteración genética subyacente: los casos solo eran considerados como tales cuando ya habían desarrollado el cuadro clínico completo en el diagnostico se producía en general pasados los 5-6 años)

0-6 MESES

Incluso en la actualidad son relativamente pocos los casos diagnosticados en el primer años de vida, y las características del tono durante los primeros meses y de los primeros ítems del desarrollo motor (control cefálico, inicio de la manipulación, volteo), o de atención visual etc. Constan en muy pocas descripciones. La mayoria de trabajos sitúan unánimemente la primera descripción de las adquisiciones motoras, en la edad de sedestación.
En nuestro medio, el Dr. M.roig que fue pionero en la descripción secuencial de las características neurológicas de estos niños, proponía en 1993 una clasificación en "estadios", con un estadio o (nacimiento a los 6 meses): que definía como "asintomático".
Creemos seria más oportuno catalogar este periodo inicial como "inespecífico", mientras no exista mas información objetiva, interpretando que los padre parten de la base de que las cosas van bien, y la naturaleza sonriente de estos niños ( a esta edad en que la sonrisa es un signo "reasegurador" de normalidad) hace que se preste poca atención a que quizás la sonrisa no se socialmente inducida y existe ya una alerta "en el tiempo" y /o en la calidad de la adquisición de los primeros ítems de desarrollo.
Existen no obstante algunos datos ya, que podrían ser de interés:

En todos los trabajos se reportan una alta frecuencia de trastornos en la alimentación con dificultades de succión, rechazo del alimento, regurgitaciones etc.; que si bien en ocasiones se han relacionado con posible "RGE" pueden ser el primer signo de la dispraxia oro facial que caracterizará mas adelante a estos niños.
Con respecto al tono aunque en la mayoría de trabajos se reportan ( en general retrospectivamente ) una hipotonía axial inicial; algunas descripciones de niños valorados en el primer trimestre hablan de una hipotonía global inicial (Campos Tristan 1993), asociada ya a un movimiento "a sacudidas" que es mal interpretado como un reflejo de Moro exagerado, desarrollando mas tarde una fase de hipotonía.
La Dra. Clayton-Smith (1993) describe que algunos lactantes debido a la hipotonía de extremidades son capaces de mantener el peso en los brazos a una edad muy precoz.
En los niños que hemos tenido la oportunidad de historiar: algunos padres tuvieron sensación de normalidad en la adquisición de los primeros ítems (seguimiento ocular, control cefálico, inicio manipulación) y otros observaron un franco retraso con control cefálico mas allá de los 6 meses; así como una fala de interés global por el medio.

Creo que el primer año de vida sobre todo el primer semestre es el gran desconocido en este síndrome y justificara un trabajo de investigación para profundizar en su semiología, lo que sin duda facilitaría un diagnostico más precoz.

6- 24 MESES

Entre la edad de 6 y 12 meses es la edad de consulta inicial más frecuente por advertir los padres definitivamente un retraso en las adquisiciones ( sobre todo motoras)
Para entonces es ya evidente a la exploración la existencia de un retraso global de desarrollo cuyo grado es aún difícil de limitar.
Aunque no insistiré en este tema que será tratado dentro del apartado del fenotipo cognitivo conductual es importante reseñar que son evidentes ya es esta etapa importantes dificultades de Atención compartida y Comunicación den muchos de estos niños.
En la mayoría de los casos se inicia una desaceleración del perímetro cefálico.
Tono
Se describe en general una hipotonía axial, que en pocos casos es lo suficientemente importante como para haberse planteado el diagnostico de síndrome de Prader Willi. Existe hipotonía y dificultad de coordinación en la musculatura oro-facial con tendencias constante al babeo.
En algunos niños se evidencia una aumento de tono en las extremidades de predominio distal. Los ROT son vivos o exaltados en la mayoría de casos.
Reacción tónica exagerada a los cambios posturales:
Un dato señalado por varios autores (Roig 1993, Williams 1995) y observado personalmente, es la presencia de una reacción de pánico exagerada a los cambios posturales inesperados acompañada de un aumento de tono "rigidez" que se manifiesta sobre todo a los intentos en estas etapas de posición en bipedestación.
Trastorno del movimiento:
Aunque no suele ser el motivo de consulta (a menudo se interpreta como parte del a conducta "hipermotórica" que empiezan a presentar estos niños) se objetiva ya en este periodo a la exploración o interrogando a los padres, en prácticamente todos los casos descritos.
La distribución de este trastorno del movimiento es sobre todo en extremidades superiores y tronco.
La descripción semiológica del movimiento no pone de acuerdo a todos los autores, que lo reportan con nombres variados "movimiento atáxico", "temblor", "mioclonus", "movimientos Coreico", "jerky" etc.; ( en ocasiones existen en combinación)
Si se trata en general de un movimiento irregular, brusco, como ha sacudidas, que fragmenta la continuidad motora. Los padres describen también un aumento con relación a situaciones de strees o problemas de salud.

Solo he encontrado un trabajo (Guerrini 1996) en que este movimiento ha sido analizado con un registro poligráfico EMG y EEG y definen se trata de un tipo peculiar, rápido de mioclonus cortical.

Manipulación:
La manipulación es poco coordinada e interferida en ocasiones por el retraso del movimiento. Las conductas exploratorias son sobre todo llevara los objetos a la boca u morder.
Edad de Sedestación:
La sedestación libre se adquiere en prácticamente todos los casos con retraso, en intervalos de edad extremos ya que van desde los 6 a los 36 meses en el estudio de Clayton-Smith (casos en 1993) a 20 meses en el Buntix (casos 1995).
En los 26 casos visitados en nuestra unidad: la edad media de sedestación reportada varía entre los 6 y 24 meses con una media de 16 meses y una desviación típica de 5.

Gateo:

El primer desplazamiento autónomo de estos niños esta también podo descrito en la literatura; parece que la mayoría consigue el gateo con una media alrededor de los 2 años (22meses Clayton-Smith 1993; 26 meses Buntix 1995).
Clayton-Smith lo describe como "commando" que seria más un desplazamiento de las dos extremidades superiores a la vez, conseguido de las dos inferiores mas que un gateo coordinación de la cuatro extremidades.
Algunos niños eligen el pivotar sentados como primer desplazamiento autónomo

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DE 2 A 5 AÑOS
Desde el punto de vista general en esta edad se pone cada vez más en evidencia la existencia de un déficit cognitivo severo y se hacen mas frecuentes y característicos los rasgos conductuales típicas del síndrome.
También en esta etapa la vida de muchos de los niños y familias vendrá marcada por la aparición o del recrudecimiento de crisis epilépticas.( Sobre todo en los casos con deleción).

Desde el punto de vista motor:

Persiste el patrón típico del Trastorno del movimiento y se hará evidente la existencia de una ataxia en bipedestación.
Disminuye progresivamente la hipotonía axial y se observa en algunos casos un aumento de la espasticidad de extremidades inferiores sobre todo discal con tendencia al equinismo.

Edad de Marcha:
Aunque es muy variable, casi todos los autores coinciden en afirmar que la mayor parte de los niños con SA consiguen la deambulación entre los 2 y 5 años.
En las dos series más amplias revisadas:
Clayton-Smith 1993; 82 casos; rango entre 18m y 7 años aunque especifica que la mayoría anduvieron antes de los 5 años.
Bunnitx 1995; 47 pacientes; edad media de marcha 44 meses (rango 12m - 6 años)
En nuestra casuística; (23 casos con delección, 3 Disomía y 4 niños con estudio normal): la edad media de marcha fue de 48 meses con una desviación típica de 28 meses y un rango de 19 meses - 11 años. 8 niños no habían adquirido la marcha libre (de ellos 4 de edad<3 años y 4 de edades comprendidas entre 5 y 13 años.

 Esta descrito en varios trabajos (Moncla 1999, Firdman 2000) que existe una menor afectación motora con una edad de marcha más precoz en los niños si delección, comparación que no alcanzó significación estadística en nuestra muestra dado el bajo número de niños con disomía.
Pero lo que nos interesó más es la valoración de la distribución de edad de marcha en los niños con delección.

Vemos como: si descontamos 4 niños que no andaban pero de edad inferior a 3 años; existían dos grupos bien diferenciados. Una mayoría (11/19) con marcha< 5 años y un grupo menor 8/19 con edad de marcha mucho más variable y en el que 4 niños no habían adquirido la marcha a edades comprendidas entre 6 y 13 años.

Nos ha interesado entonces ver que parámetros podían diferenciar a estos grupos o con que se correlacionaba.
En primer lugar compararemos la edad de macha (M1<5 años)( M2 marcha >6 años) y (M3 No marcha) con la edad de sedestación( SI<12 meses) (S2 12-18 meses) y (S3 18-24 meses) no encontrando relación significativa.

Grafico Edad de Marcha vs Edad Sedestación:

p> 1no- relación significativa

Nos interesó entonces correlacionar la edad de marcha con la gravedad de la epilepsia, comparando los tres grupos de edad de marcha con dos grupos GE1 (crisis controladas = no crisis en el ultimo año) y D2 (crisis fármaco- resistente).

Grafico Edad de Marcha Vs Gravedad de la Epilepsia:

p>0,0026**

Evidenciándose en este caso, una correlación fuertemente significativa entre la edad de marcha y la gravedad de la Epilepsia.
Este hallazgo, que no has sido reportado deberá confirmarse en muestra más amplias y su significación podría se doble.

La epilepsia de estos niños (en su mayoría ausencias y crisis mioclónicas) interfiere por si misma con la adquisición de la marcha en unos niños con equilibrio ya precario.
la mayor afectación motriz y mas gravedad de la epilepsia vendrían predeterminadas independientemente por un cuadro general mas grave.

A favor de esta segunda hipótesis estaría el hecho de que existen en nuestra muestra una relación significativa entre la edad de marcha y la puntuación directa ( en edades equivalentes) en las escalas de conducta adaptativas ICAP (C. Brum Tesis Doctoral 2000).
En concreto en los niños M3 (no consiguen marcha libre) existe una diferencia con respecto al grupo M1 (Marcha< 5 años), fuertemente significativa p< 0.005 en todas las escalas del ICAP ( Motora; Personal, Social y vida en Comunidad).

Entre el grupo M2 (marcha > 6 años) y el M1 existen diferentes significativas solo en la Escala Social.

EDAD >5 AÑOS

Características de la Marcha
Aunque con rasgos comunes el patrón de marcha es variable:

En los niños con menor afectación motora el patrón de marcha puede mostrar solo: tendencias al equinismo o marcha a pequeños saltitos, a menudo acompañada de una tendencia a inclinarse hacia delante ( como si persiguieran su centro de gravedad); Esta tendencia a la pulsión hacia delante aumenta al correr acompañada de elevación de los brazos y flexión de antebrazos, a veces con "aleteo"
En los niños con mayor espasticidad de Extremidades Inferiores, se pone de manifiesto el patrón descrito como típico: con ampliación de la base de sustentación, piernas rígidas con tendencias al apoyo de los pies en valgo. Este patrón de EEII se acompaña en general de la postura típica de brazos en candelabro con flexión de codos, pronación y flexión de muñeca (puppet like).
Algunos niños con mayor grado de Ataxia o Trastorno del movimiento no consiguen la marcha hasta pasados los 9-10 años y un pequeño número de casos (10%) no consiguen la deambulación autónoma.

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Los niños con mayor espasticidad tendrán tendencia desarrollar contracturas, sobre todo a nivel Aquiles y en menor grado a nivel de Isquiotibiales.

Autonomía Motora:

Este dato esta poco reportado en la literatura salvo en serie de adultos.
En los casos valorados en nuestra Unidad con las escalas de ICAP (C. Brun 2000); seleccionando aquellos niños de edad superior a 6 años se obtienen en la escala de Habilidad Motora una edad media equivalente de 27.6 meses (con un rango 10-42 meses).
Los niños con mayor autonomía eran capaces de subir o bajar escaleras a un tobogán; abrir puertas, comer solos con cuchara y algunos con tenedor; ponerse o quitarse ropa. Algún niño con más destreza manual podía desenvolver un caramelo, cortar con tijeras o manejar el botón de mando de un video.

ADOLESCENTES Y ADULTOS

Las series reportadas de adultos lo son fundamentalmente de pacientes institucionalizados; y diagnosticados en general tardíamente, lo que hace pensar no puede establecerse una correlación total con los niños atendidos en la actualidad, con más precoz y más dirigida atención, con mejores fármacos antiepilépticos etc.

En general se refiere un estancamiento en el desarrollo general y una menor movilidad con mayor incidencia de retracciones osteotendinosas ( tendencia a la marcha en flexión de rodillas) o deformidades (sobre todo escoliosis); En los grupos de mas edad existe casi un tercio de pacientes no reambulantes.
Aproximadamente 2/3 de los casos; aunque con supervisión, son autónomos para desplazamiento, alimentación, vestirse, y controlar esfínteres de día. Alguno nada.
La comprensión situacional de las actividades de la vida diaria y ordenes verbales, les permite colaborar en algunas tareas. Una minoría tiene una actividad laboral protegida.
se han descrito algunos casos de empeoramiento del trastorno motor en la 5ª o 6ª década con aparición de distonía o Parkinsonismo, como ocurre auque más precozmente en el Síndrome de Rett.

ATENCIÓN TERAPEUTICA

La atención terapéutica en estos niños, como en otras Encefalopatías con Retraso severo del Desarrollo requerirá de un programa de estimulación global lo más temprana posible priorizando los aspectos de comunicación que sabemos serán uno de sus hándicaps fundamentales.
Será asimismo fundamentalmente el tratamiento de los problemas asociados ( en este caso sobre todo la epilepsia, pero también los T. del sueño, conducta u otros problemas médicos que pueden repercutir de manera importante en su calidad de vida).
Todos estos aspectos son tratados en otro apartado:
Tratamiento del T. Motor: Su objetivo será mejorar la fusión y prevenir o retrasar la aparición de retracciones o deformidades mediante:

Técnicas de Fisioterapia : para mejorar el Control postural, tono y Equilibrio; así como la motricidad fina y oro-facial.
Técnicas Ortopédicas Ortesis (férulas antiequino, etc.).
Tratamiento farmacológico En los casos con mayor espasticidad puede resultar útil la inyección de Toxina Botulínica.

Se ha descrito(Guerrini 1996) en pacientes son síndrome de Angelman y T.

 Movimiento de tipo mioclónico, una respuesta muy favorable tratamiento pon Piracetán; por lo que podría ensayarse en los casos se considere comprometer la función.
En los adultos que desarrolla Distonía y Parkinsonismo se describe un buena respuesta a la Levo- Dopa.

Adaptaciones: Un aspecto fundamental es la adecuación del medio al niño mediante adaptaciones que facilitan su calidad de vida y la de sus familias( sillas que facilitan su control postural, medios de desplazamientos, de material de juego o alimentación etc.)

CARACTERISTICAS PSICOLÓGICAS EN EL SINDROME DE ANGELMAN
Dra. Carmen Brun Gasca
Psicóloga. Logopeda. Profesora Facultad de Psicología.
Universidad Autónoma de Barcelona
Unidad de atención a personas con trastornos cognitivos conductuales de base genética.
Servicios de Pediatría. Hospital de Sabadell. Corporación Parc Taulí.

El síndrome de Angelman está causado por un déficit de funcionamiento de ciertos genes del cromosoma 15 materno. Afecta a 1 de cada 20.000 o 30.000 recién nacidos vivos. El síndrome aparece en todas las étnias, afecta por igual a hombres y mujeres y provoca alteraciones neurológicas importantes: deficiencia mental severa, retraso grave del desarrollo motriz, epilepsia, ataxia, trastorno del sueño y ausencia del habla. Los individuos afectos suelen tener mas rasgos físicos comunes: braquicefalia con occipucio plano, Hipopigmentación, lengua prominente, boca grande, dientes separados, microcefalia, manos y pies pequeños y un fenotipo conductual bastante consistente (apariencia feliz, risa excesiva, fascinación por el agua, personalidad fácilmente excitable, hiperactividad).
Es importante, sin embargo, no olvidar que las personas que sufren un síndrome como el de Angelman sólo comparten una alteración en uno de los miles de genes que cada uno de ellos tienen; esto les lleva a uno "tendencia" a ciertos trastornos y conductas. No se puede pensar que el 100% de los individuos mostrarán un patrón idéntico de conducta. A parte del gen defectuoso cada uno de ello tiene una situación muy diferente, a nivel familiar, escolar, ambiental, físico y genético (teniendo en cuenta el resto de su dotación genética). Cuanto más amplios sean los estudios respecto más se podrá diferenciar que parte de efecto tienen las diferentes alteraciones genéticas sobre la conducta humano y que parte no depende de ellas.
Este cuadro clínico fue descrito inicialmente en 1965 por el pediatra inglés Harry Angelman en tres niños con retraso mental. El Dr. Angelman observó que estos tres pacientes tenían una marcha atáxica, reían excesivamente, tenían convulsiones y microcefalia con occipucio plano. Al principio no publicó su hallazgo, en un viaje posterior a Verona (Italia) vio un cuadro llamado "niño con títere", la sonrisa del niño y el hecho de que los niños que había descrito tenían movimientos atáxicos le dio la idea de describir la entidad como " Happy Puppet Síndrome" este primer articulo quedo en el olvido hasta los años 80 cuando se empezaron a describir otros casos y se consolidaron los criterios diagnósticos. Posteriormente este nombre de "happy puppet" que nunca ha gustado a los familiares de los afectos, fue sustituido por el síndrome de Angelman.
El síndrome de Angelman provoca en todas las personas que lo sufren retraso mental entre severo y profundo.
Durante los primeros años de vida, si no ha habido problemas peri natales asociados, muchos niños no presentan características que hagan pensar en que hay problemas; existen, sin embargo, dos características que muchas familias relatan como preocupantes desde el inicio: la debilidad al llanto y los problemas en la succión.
Hay ausencia de habla o ésta limitada a pocas palabras. Hacia los 18 meses de vida alguno de estos niños inicia el habla con una palabra (habitualmente "mama" o "papa"), que utilizan sin sentido propositito. En un estudio con 82 pacientes ingleses (Clayton-Smith, 1993) el 30% no decían ninguna palabra y ninguno de ellos decían más de seis. Los niños con disomía uniparental parecen tener mejores habilidades verbales (pueden utilizar entre 10 y 20 palabras) pero el habla convencional no se llega a adquirir (Williams et al, 1995).
La mayoría de las personas con SA tienen un nivel comprensivo superior al expresivo y en algunos casas puede resultar muy útil un sistema aumentativo de comunicación (plafones visuales, fotografías, etc.) que les permita expresarse más allá de lo que pueden decir con palabras. Las habilidades de concentración para trabajar con signos e imágenes mejoran en la vida adulta. En estos casos en que persisten muchas dificultades en comunicación de pueden dar conductas agresivas que responden a la frustración por no poder comunicarse.
La apariencia feliz, con sonrisa o risa muy fácilmente provocable en quizás una de las características conductuales más distintivas de este síndrome. Tienen, a menudo, ataques de risa no siempre son adecuados a la situación pero que casi siempre son desencadenados por el hecho. En la edad adulta persisten la apariencia feliz y la conducta sociable.
Otra de las características a menudo asociada a esta entidad es la fascinación por el agua. No esta presente en todos los niños pero en algunos casos puede llegar a constituir un auténtico problema ya que unida a la falta de conciencia de peligro les puede poner en situaciones comprometidas: iterarse a una piscina, bañarse vestidos, etc.
Los niños con síndrome de Angelman son habitualmente hiperexcitables y tienen grabes problemas de atención. Son también hipermotóricos. Estas tres características son especialmente marcados en la infancia y hace que como niños sean especialmente difíciles de agotarse para las familias. La hiperactividad tiende a desaparecer cuando se hacen mayores y en algún caso el problema es al contrario: se vuelven demasiado quietos y hay que provocarles para que hagan algo de ejercicio.
Otro factor que hace especialmente dura para los padres la infancia de un niño con síndrome de Angelman es el problema de sue&n